ASKEP PASIEN DENGAN HYDROCEPHALUS

ASKEP PASIEN DENGAN HYDROCEPHALUS ( Materi Dasar Keperawatan )
A. PENGERTIAN 

• Hidrocefalus adalah keadaan patologik otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan cerebrospinal dengan adanya tekanan intrakranial (TIK) yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengeluarkan liguor (Depkes RI, 1989)
• Hidrocefalus adalah kelebihan cairan cerebrospinalis di dalam kepala. Biasanya di dalam sistem ventrikel atau gangguan hidrodinamik cairan liguor sehingga menimbulkan peningkatan volume intravertikel (Setyanegara, 1998)
• Hidrocefalus adalah keadaan patologik otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan cerebrospinalis di dalam kepala (CSS) dengan atau pernah dengan tekanan intrakranial yang meninggi sehingga terdapat ruangan tempat mengalirnya CSS (Ngastiyah, 1997)
• Hidrocefalus adalah suatu kondisi dimana terjadi pembesaran sistem ventrikular akibat ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan cerebrospinal (CSF: Cerebrospinal Fluid).(Ricard & Victor, 1992)
• Jadi Hidrocefalus merupakan suatu keadaan patologik otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan cerebrospinalis sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirnya cairan cerebrospinal.

TIPE HIDROCEFALUS
Menurut Ngatiyah (1997) Hidrocefalus pada bayi dapat dibagi menjadi dua yaitu

1. Konginetal : Hidrocefalus sudah diderita sejak bayi dilahirkan
2. Di dapat : Bayi/anak mengalaminya pada saat sudah besar dengan penyebabnya adalah penyakit-penyakit tertentu misalnya trauma kepala yang menyerang otak dan pengobatannya tidak tuntas.

Menurut Ngastiyah (1997) Hidrocefalus dapat dibagi dua yaitu:

1. Hidrocefalus obstruksi ---> Tekanan CSS yang tinggi disebabkan oleh obstruksi pada salah satu tempat antara pembentukan oleh plexus koroidalis dan keluranya dari ventrikel IV melalui foramen lusckha dan magendie.
2. Hidrocefalus komunikans--->Bila tekanan CSS yang meninggi tanpa penyumbatan sistem ventrikel.

B. ETIOLOGI
Penyebab penyumbatan aliran CSS yang sering terdapat pada bayi adalah:
a. Kelainan bawaan

1. Stenosis Aquaductus sylvii --> merupakan penyebab yang paling sering pada bayi/anak (60-90%) Aquaductus dapat berubah saluran yang buntu sama sekali atau abnormal ialah lebih sempit dari biasanya. Umumnya gejala Hidrocefalus terlihat sejak lahir/progresif dengan cepat pada bulan-bulan pertama setelah lahir.
2. Spina bifida dan cranium bifida --> Biasanya berhubungan dengan sindrom Arnold-Chiari akibat tertariknya medula spinalis dengan medula oblongata dan cerebelum, letaknya lebih rendah dan menutupi foramen magnum sehingga terjadi penyumbatan sebagian/total.
3. Sindrom Dandy-Walker ---> Merupakan atresia congenital foramen luscha dan mengendie dengan akibat Hidrocefalus obstruktif dengan pelebran sistem ventrikel terutama ventrikel IV sehingga merupakan krista yang besar di daerah losa posterior.
4. Kista Arachnoid ---> Dapat terjadi conginetal membagi etiologi menurut usia
5. Anomali pembuluh darah

c. Infeksi
d. Perdarahan
e. Neoplasma


C. PATOFISIOLOGI
Hidrocefalus menurut Avril B. Kligmen (1999) terjadi sebagi akibat dari 3 mekanisme yaitu: produksi liguor yang berlebihan, peningkatan resistensi aliran liguor dan peningkatan tekanan sinus venosa sebagai, konskwensi dari tiga mekanisme ini adalah peningkatan TIK sebagai upayamempertahankan keseimbangan sekresi dan observasi berbeda-beda setiap saat selama perkembangan Hidrocefalus. Dialatasi ini terjadi sebagai akibat dari:
Kompresi sistem serebrovaskular
Redistribusi dari liquor serebrospinalis atau cairan ekstra selular atau keduanya di dalam sistem susunan saraf pusat.
Perubahan mekanis dari otak
Efek tekanan denyut liquor cerebrospinalis
Hilangnya jaringan otak
Pembesaran volume tengkorak akibat adanya regangan abnormal pada sutura kranial.

PATHWAY Keperawatan Hidrocefalus
Anda tinggal mendownload Pathway Klik Di link di bawah ini .
Download Pathway Hidrocephalus


D. TANDA DAN GEJALA
Gejala yang nampak dapat berupa (Ngastiyah, 1997; Depkes;1998)

1. TIK yang meninggi: muntah, nyeri kepala, edema pupil saraf otak II
2. Pada bayi biasanya disertai pembesaran tengkorak
3. Kepala bayi terlihat lebih besar bila dibandingkan dengan tubuh
4. Ubun-ubun besar melebar atau tidak menutup pada waktunya teraba tegang dan mengkilat dengan perebaran vena di kulit kepala
5. Sutura tengkorak belum menutup dan teraba melebar
6. Terdapat sunset sign pada bayi (pada mata yang kelihatan hitam-hitamnya, kelopak mata tertarik ke atas)
7. Bola mata terdorong ke bawah oleh tekanan dan penipisan tulang suborbita
8. Sklera mata tampak di atas iris
9. Pergerakan mata yang tidak teratur dan nistagmus tak jarang terdapat
10. Kerusakan saraf yang memberi gejala kelainan neurologis berupa gangguan kesadaran motorik atau kejang-kejang, kadang-kadang gangguan pusat vital

KOMPLIKASI
1. Peningkatan TIK
2. Kerusakan otak
3. Infeksi: septisemia, infeksi luka nefritis, meningitis, ventrikulitis, abses otak
4. Emboli otak
5. Obstruksi vena kava superior
6. Shunt tidak berfungsi dengan baik akibat obstruksi mekanik
7. Fisik dan intelegent kurang dari normal, gangguan penglihatan
8. Kematian

Komplikasi Hidrocefalus menurut Prasetio (2004)
1. Peningkatan TIK
2. Pembesaran kepala
3. kerusakan otak
4. Meningitis, ventrikularis, abses abdomen
5. Ekstremitas mengalami kelemahan, inkoordinasi, sensibilitas kulit menurun
6. Kerusakan jaringan saraf
7. Proses aliran darah terganggu

E. PENATALAKSANAAN
Penanganan hidrocefalus masuk pada katagori ”live saving and live sustaining” yang berarti penyakit ini memerlukan diagnosis dini yang dilanjutkan dengan tindakan bedah secepatnya. Keterlambatan akan menyebabkan kecacatan dan kematian sehingga prinsip pengobatan hidrocefalus harus dipenuhi yakni:

1. Mengurangi produksi cairan serebrospinal dengan merusak pleksus koroidalis dengan tindakan reseksi atau pembedahan, atau dengan obat azetasolamid (diamox) yang menghambat pembentukan cairan serebrospinal.
2. Memperbaiki hubungan antara tempat produksi caira serebrospinal dengan tempat absorbsi, yaitu menghubungkan ventrikel dengan subarakhnoid
3. Pengeluaran cairan serebrospinal ke dalam organ ekstrakranial, yakni: * Drainase ventrikule-peritoneal (Holter, 1992; Scott, 1995;Anthony JR, 1972)
   * Drainase Lombo-Peritoneal
   * Drainase ventrikulo-Pleural (Rasohoff, 1954)
   * Drainase ventrikule-Uretrostomi (Maston, 1951)
   * Drainase ke dalam anterium mastoid
   * Mengalirkan cairan serebrospinal ke dalam vena jugularis dan jantung melalui kateter yang berventil (Holter Valve/katup Holter) yang memungkinkan pengaliran cairan serebrospinal ke satu arah. Cara ini merupakan cara yang dianggap terbaik namun, kateter harus diganti sesuai dengan pertumbuhan anak dan harus diwaspadai terjadinya infeksi sekunder dan sepsis.
4. Tindakan bedah pemasangan selang pintasan atau drainase dilakukan setelah diagnosis lengkap dan pasien telah di bius total. Dibuat sayatan kecil di daerah kepala dan dilakukan pembukaan tulang tengkorak dan selaput otak, lalu selang pintasan dipasang. Disusul kemudian dibuat sayatan kecil di daerah perut, dibuka rongga perut lalu ditanam selang pintasan, antara ujung selang di kepala dan perut dihubiungakan dengan selang yang ditanam di bawah kulit hingga tidak terlihat dari luar.
5. Pengobatan modern atau canggih dilakukan dengan bahan shunt atau pintasan jenis silicon yang awet, lentur, tidak mudah putus. VRIES (1978) mengembangkan fiberoptik yang dilengkapi perawatan bedah mikro dengan sinar laser sehingga pembedahan dapat dipantau melalui televisi.

ASUHAN KEPERAWATAN HIDROCEFALUS
Untuk selengkapnya tentang asuhan keperawatan Hidrocefalus anda tinggal download di link yang telah saya sediakan di bawah ini
Download Askep Hidrocepalus
via Ziddu
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. (1997). Diagnosa Keperawatan : buku saku. edisi 6. Jakarata : EGC
Ganong. (1998). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi: 17. Jakarta: EGC
Johnson, marion, dkk. (2000). Nursing Outcomes Clasification (NOC). Missouri: Mosby
Mc. Clostrey, Deane C, & Bulechek Glorid M. (1996). Nursing Intervention Clasification (NIC). Missouri: Mosby
Nanda. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan 2005-2006. Alih bahasa dan editor: Budi Santosa. Jakarta: Prima Medika
Price. (1995). Patofisiologi: Proses-proses Penyakit Edisi: 4, Editor peter Anugrah Buku II. Jakarta: EGC
Wilkinson, M, Judith; (1997) . Buku saku diagnosis keperawatan dengan NIC dan NOC . Edisi 7 . Jakarta : EGC.

Download Askep Hidrocepalus

Read More

Hubungan Hipertensi dengan Kebutuhan Dasar Manusia

Materi Dasar Keperawatan :Kebutuhan dasar manusia merupakan elemen yang penting bagi manusia untuk mempertahankan hidup dan kesehatannya. Kebutuhan tersebut secara terus menerus berusaha dipenuhi oleh manusia. Ada dorongan-dorongan kebutuhan dalam tubuhnya untuk tetap bertahan hidup. Dorongan tersebut yaitu berupa kebutuhan-kebutuhan yang harus dipenuhinya. Kondisi fisik manusia secara integral berkaitan dengan kondisi psikologis dan rohaninya. Manusia adalah satu kesatuan. Apa yang terjadi dengan kondisi fisik manusia akan mempengaruhi pula kondisi psikologis dan rohaninya. Penyakit fisik yang dialami seseorang tidak hanya menyerang manusia secara fisik saja tetapi juga dapat membawa masalah-masalah bagi kondisi psikologisnya dan rohaninya, demikian pula sebaliknya. Pemenuhan kebutuhan dasar manusia akan terhambat jika seseorang menderita suatu penyakit atau injuri misalnya hipertensi. Hipertensi merupakan salah satu penyakit degeneratif dan kronik dan memberikan dampak secara holistik baik fisik, psikologis, sosial, ekonomi dan spiritual sehingga akan menyebabkan dalam memenuhi kebutuhan hidup dasarnya mengalami gangguan. Penderita hipertensi umumnya memiliki keluhan pusing, mudah marah, sukar tidur, sesak nafas, mudah lelah dan keluhan lainnya. Adanya kelemahan atau keterbatasan kemampuan dan keluhan lain akibat hipertensi tersebut, penderita akan mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhannya baik kebutuhan fisiologis, rasa aman dan nyaman, dicintai dan mencintai, harga diri dan aktualisasi diri. Adapun hubungan antara kebutuhan fisiologis, rasa aman dan dicintai dengan hipertensi yaitu :
1. Kebutuhan fisiologis pada pasien hipertensi .
Kebutuhan fisiologis terdiri dari oksigen, cairan, nutrisi, temperatur, eliminasi, tempat berlindung (rumah), istirahat dan seks (Potter & Perry, 1991). Penyakit hipertensi menyebabkan kebutuhan fisiologis dari penderita akan terganggu. Penderita biasanya akan mengalami dyspnea (sesak nafas), gangguan oksigenasi, perubahan nutrisi, sukar tidur, istirahat tidak nyaman, pusing, mudah lelah yang selanjutnya menyebabkan kebutuhan akan seksualitas terganggu.
 2. Kebutuhan rasa aman pada pasien hipertensi
Penyakit hipertensi kronik dan keluhan yang dialami juga dapat memberikan efek pada psikologis penderita yaitu perasaan tidak aman dan nyaman serta perasaan tidak dicintai. Rasa tidak aman misalnya rasa takut mati atau takut tidak bisa sembuh. Pusing, nyeri kepala, pusing, mata berkunang-kunang, sesak nafas dan mudah lelah menyebabkan rasa takut jatuh dan mengalami kecelakaan bila beraktifitas. Hal tersebut juga menyebabkan penderita hipertensi tidak dapat menjalankan rutinitas pekerjaan dan tidak dapat memenuhi kebutuhan hidup sehari-harinya secara optimal. Adanya efek samping obat dan aturan program pengobatan juga menyebabkan penderita hipertensi mengalami kecemasan, rasa takut dan tidak nyaman.
 3. Kebutuhan dicintai pada pasien hipertensi
Program pengobatan yang lama dan pengubahan gaya hidup memungkinkan rasa jenuh dalam melaksanakannya sehingga penderita merasa tidak dicintai dan bisa marah tanpa alasan yang jelas. Selain itu juga karena kebutuhan fisiologis, rasa aman dan nyaman tidak terpenuhi maka penderita tidak akan memiliki waktu dan tenaga untuk mencari cinta dan mencurahkan cinta dengan orang lain (Potter & Perry, 1991). Kesempatan berkurang untuk memenuhi kebutuhan akan afiliasi (masuk menjadi salah satu anggota kelompok), berinteraksi dengan sahabat, menjalin hubungan yang akrab dengan orang lain, interaksi dengan rekan kerja, kebebasan melakukan aktivitas sosial serta memberi dan menerima kasih sayang atau dihargai oleh orang lain dalam kehidupan sosial masyarakat

Read More

Perubahan Selama Kehamilan

Materi Dasar Keperawatan :Kehamilan dapat terjadi ketika sel sperma pria bertemu dengan sel telur wanita. Suatu kehamilan normal biasanya berlangsung 280 hari. Selama itu terjadi perubahan-perubahan baik pada ibu maupun pada janin (Pusdiknakes, 2001).
Darah bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut Hidremia atau Hipervolemia. Akan tetapi bertambahnya sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan tersebut adalah sebagai berikut : Plasma 30%, sel darah 18% dan Hemoglobin 19% (Prawirohardjo, 1999).

Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu. Secara fisiologis pengenceran darah ini untuk meringankan kerja jantung yang semakin berat dengan adanya kehamilan. Apabila Viskositas darah rendah, resistensi perifer berkurang pula sehingga tekanan darah tidak naik, pada perdarahan waktu persalinan banyaknya unsur besi yang hilang lebih sedikit dibandingkan dengan apabila darah itu tetap kental (Prawirohardjo, 1999).

Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan janin dalam kandungan merupakan hasil interaksi antara potensi genetik dan lingkungan intrauterin. Termasuk faktor genetik antara lain adalah faktor bawaan yang normal dan patologik, suku bangsa. Selain itu ibu hamil dengan kondisi kesehatan yang baik dengan sistem reproduksi yang normal tidak sering menderita sakit dan tidak ada gangguan gizi pada masa prahamil maupun pada saat hamil akan menghasilkan bayi yang lebih besar dan lebih sehat daripada ibu yang kondisinya tidak seperti itu ( Soetjiningsih, 1998).

Read More

Jenis-jenis ASI sesuai perkembangan bayi

a). http://jurnallkeperawatan.blogspot.com/ kolostrum / susu jolong (Roesli, 2005).

1. Merupakan cairan pertama yang keluar dari kelenjar payudara dan keluar pada hari pertama sampai hari ke 4-7.
2. Komposisinya selalu berubah dari hari ke hari.
3. Merupakan cairan kental dengan warna kekuning-kuningan, lebih kuning dibanding susu matur.
4. Merupakan pencahar yang ideal untuk membersihkan zat yang tidak terpakai dari usus bayi baru lahir dan mempersiapkan saluran pencernaan makanan bayi bagi makanan yang akan datang.
5. Lebih banyak mengandung protein, sedangkan kadar karbohidrat dan lemaknya lebih rendah dibandingkan ASI matur.
6. Mengandung zat anti infeksi 10-17 kali lebih banyak dari ASI matur.
7. Total energi lebih rendah jika dibandingkan ASI matur.
8. Volume berkisar 150-300 ml / 24 jam.

b). ASI Transisi/Peralihan.

1. Adalah ASI yang diproduksi pada hari ke 4 sampai 7 sampai hari ke 10 sampai 14.
2.  Kadar protein berkurang sedangkan kadar karbohidrat dan lemak meningkat.
3. Volume semakin meningkat.

c). ASI Matur

1. Merupakan ASI yang diproduksi sejak hari ke 14 dan seterusnya.
2. Komposisi relatif konstans.
3. ASI merupakan makanan satu-satunya yang paling baik bagi bayi sampai usia 6 bulan.
4. Komposisi ASI di banding dengan Susu Formula (komposisi kolostrum, ASI transisi, ASI matur dan susu sapi mempunyai kadar protein, 4,1 g %, 1,6 g %, 1,2 g %, 3,3 gr%. Lemak 2,9 g %, 3,5gr%, 3,7gr%, 4,3gr%. Kalori 57 kcal/100ml, 63 kcal/100ml, 65 kcal/100ml, 65 kcal/100 ml. Laktosa 5,5 gr%, 6,4 gr%, 7gr%, 1,8gr% (Depkes RI,1997))

Read More

Ikterus Neonatorum

Ilustrasi (Google)

PENGERTIAN:
Ikterus Neonatorum Adalah warna kuning yang tampak pada kulit dan mukosa oleh karena adanya bilirubin pada jaringan tersebut akibat peningkatan kadar bilirubin dalam darah. Pada hyperbilirubinemia neonatorum yang diperhitungkan terutama adalah bilirubin indirek (I).
1. Harga normal : Bilirubin dalam darah ----- :

• Direk ( D ) < 1,0 mg % 
• Indirek ( I ) < 2 mg % 

2. Harga patologis : Bilirubin dalam darah -- :

• I : bayi aterm > 12 mg %
• I : bayi prematur > 10 mg %
• Atau peningkatan kadar 0,2 mg/jam atau 4 mg/hari.

PATOFISIOLOGI :

• Pemecahan eritrosit yang berlebihan.
• Gangguan clearance ( transport ) metabolisme, gangguan konjugasi
• Gangguan ekskresi bersama air.

GEJALA KLINIK :
Ikterus Fisiologis :

• Tampak pada hari ke III – IV
• Bayi tampak sehat ( normal )
• Kadar < 12 mg % .
•  Menghilang paling lambat 10 – 14 hari
•  Tidak ada faktor resiko
• Sebab : proses fisiologis ( berlangsung dalam kondisi fisiologis ).

Ikterus Patologis :

• Timbul pada umur < 36 jam
• Cepat berkembang
• Bisa disertai anemia
• Menghilang lebih lama > 2 minggu
• Ada faktor resiko
• Dasar : proses patologis.

ETIOLOGI / faktor resiko :
A. Haemolisis/ Produksi meningkat :

• Golongan darah ibu – bayi tidak serasi ( Rh, ABO )
• Haematoma, memar
• Spherositosis kongenital.
• Enzim G6 PD rendah

B. Gangguan transport :

• Albumin rendah ( prematur, kurang gizi )
• Ikatan kompetitif dengan albumin ( obat-obat atau bahan lain )
• Kemampuan mengikat albumin rendah ( asidosis ).

C. Gangguan konjugasi :

• Enzym glukoronil transferase belum adekuat ( prematur, kongenital ).

D. Gangguan ekskresi :

• Obstruksi saluran empedu ( cholestasis )
• Obstruksi usus ( sirkulasi enterohepatik meningkat ).

PENATALAKSANAAN :
Prinsip :
A. Menghilangkan penyebab
B. Pencegahan peningkatan kadar bilirubin.

Cara :

1. Meningkatkan kerja enzym : Phenobarbital 1 – 2 mg/ kg BB/ dosis 2 – 3 kali/ hari ( 3 hari ).

2. Merubah bilirubin tidak larut dalam air menjadi larut :

Fototerapi--> isomunisasi --> diharapkan ekskresi bertambah.

3. Bilirubin darah dibuang : tranfusi tukar.

Pedoman Pemilihan terapi :

EFEK SAMPING PENGOBATAN :
1. Phenobarbital :

• Banyak tidur.

2. Foto terapi :
a. Segera :

• Suhu tubuh hipotermia/ hipertermia
• Kulit terbakar
• Insensible water loss meningkat
• Evakuasi usus lebih cepat, diare
• Gelisah.

b. Lama :

• Perubahan DNA.

3. Tranfusi tukar :

• Infeksi
• Jantung
• Sirkulasi hipervolemia/ hipovolemia
• Elektrolit hipocalcemia
• Metabolik.

MONITOR :

• Tanda vital
• Gejala saraf pusat
• Hb atau PCV
• Serum bilirubin
• Status hidrasi ( turgor kulit )
• Efek samping pengobatan.

KOMPLIKASI :
A. SSP ( encephalopathy / Kern Ikterus )
Derajat I :

• Lethargi
• Malas minum
• Hipotoni

Derajat II :

• Respon meningkat ( iritable )
• Tonus meningkat
• Kejang
• Hipertermia
• Bayi bisa meninggal

Derajat III :

• Bila tertolong bayi tampak normal/ asymptomatik

Derajat IV :

• Opistotonus
• Jangka lama terjadi gejala berupa gangguan motorik, pendengaran ( cerebral palsy ).

B. Saluran cerna :

• Diare akibat hiperosmolar dalam usus.

PROGNOSA :

• Tanpa komplikasi, prognosa baik.
• Dengan komplikasi, co ad vitam cukup baik, co ad sanationum kurang baik

Read More

HERNIA

ASKEP HERNIA
Tinjauan Medis
A. Definisi

• Hernia adalah suatu benjolan/penonjolan isi perut dari rongga normal melalui lubang kongenital atau didapat(1).
• Hernia adalah penonjolan usus melalui lubang abdomen atau lemahnya area dinding abdomen (3).
• Hernia Is the abnormal protrusion of an organ, tissue, of part of an organ through the structure that normally cotains it (1).

Dari definisi di atas dapat disimpulkan bahwa hernia adalah penonjolan dari isi perut dalam rongga normal melalui lubang yang kongenital ataupun didapat.

B. Etiologi
Hernia dapat terjadi karena lubang embrional yang tidak menutup atau melebar, atau akibat tekanan rongga perut yang meninggi (2).




C. Klasifikasi

1. Menurut/tofografinya : hernia inguinalis, hernia umbilikalis, hernia femoralis dan sebagainya.
2. Urut isinya : hernia usus halus, hernia omentum, dan sebagainya.
3. Menurut terlibat/tidaknya : hernia eksterna (hernia ingunalis, hernia serofalis dan sebagainya). Hernia inferna tidak terlihat dari luar (hernia diafragmatika, hernia foramen winslowi, hernia obturatoria).
4. Causanya : hernia congenital, hernia traumatika, hernia visional dan sebagainya.
5. Keadaannya : hernia responbilis, hernia irreponibilis, hernia inkarserata, hernia strangulata.
6. Nama penemunya :Hernia Petit (di daerah lumbosakral) ;Hernia Spigelli (terjadi pada lenea semi sirkularis) di atas penyilangan rasa epigastrika inferior pada muskulus rektus abdominis bagian lateral;Hernia Richter : yaitu hernia dimana hanya sebagian dinding usus yang terjepit.
7. Beberapa hernia lainnya :

Hernia Pantrolan adalah hernia inguinalis dan hernia femoralis yang terjadi pada satu sisi dan dibatasi oleh rasa epigastrika inferior;
Hernia Skrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke skrotum secara lengkap;
Hernia Littre adalah hernia yang isinya adalah divertikulum Meckeli.

D. Tanda dan Gejala

Umumnya penderita menyatakan turun berok, burut atau kelingsir atau menyatakan adanya benjolan di selakanganya/kemaluan.benjolan itu bisa mengecil atau menghilang, dan bila menangis mengejan waktu defekasi/miksi, mengangkat benda berat akan timbul kembali. Dapat pula ditemukan rasa nyeri pada benjolan atau gejala muntah dan mual bila telah ada komplikasi.

E. Pathways

Untuk Melihat Pathway Keperawatan klik di Pathway Hernia

F. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diameter anulus inguinalis

G. Penatalaksanaan (2)

• Pada hernia inguinalis lateralis reponibilis maka dilakukan tindakan bedah efektif karena ditakutkan terjadi komplikasi.
• Pada yang ireponibilis, maka diusahakan agar isi hernia dapat dimasukkan kembali. Pasien istirahat baring dan dipuasakan atau mendapat diit halus. Dilakukan tekanan yang kontinyu pada benjolan misalnya dengan bantal pasir. Baik juga dilakukan kompres es untuk mengurangi pembengkakan. Lakukan usaha ini berulang-ulang sehingga isi hernia masuk untuk kemudian dilakukan bedah efektif di kemudian hari atau menjadi inkarserasi.
• Pada inkerserasi dan strangulasi maka perlu dilakukan bedah darurat.

Tindakan bedah pada hernia ini disebut herniotomi (memotong hernia dan herniorafi (menjahit kantong hernia). Pada bedah efektif manalis dibuka, isi hernia dimasukkan,kantong diikat dan dilakukan “bassin plasty” untuk memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.
Pada bedah darurat, maka prinsipnya seperti bedah efektif. Cincin hernia langsung dicari dan dipotong. Usus dilihat apakah vital/tidak. Bila tidak dikembalikan ke rongga perut dan bila tidak dilakukan reseksi usus dan anastomois “end to end”.

I. DAFTAR PUSTAKA

1. Core Principle and Practice of Medical Surgical Nursing. Ledmann’s.
2. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi II. Medica Aesculaplus FK UI. 1998.
3. Keperawatan Medikal Bedah. Swearingen. Edisi II. EGC. 2001.
4. Keperawatan Medikal Bedah. Charlene J. Reeves, Bayle Roux, Robin Lockhart. Penerjemah Joko Setyono. Penerbit Salemba Media. Edisi I. 2002.
5. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staf Pengajar UI. FK UI.

Read More

Keracunan Hipnotika-Sedativa dan Analgetika

PROSEDUR PENATALAKSANAAN KERACUNAN BAHAN HIPNOTIKA-SEDATIVA DAN ANALGETIKA

BATASAN
1. Sifat-sifat

Banyak obat-obat yang menimbulkan sedasi dan hipnosis dengan cara menekan susunan saraf pusat ( SSP ). Overdosis obat-obat ini menimbulkan koma dengan kegagalan pernapasan. Dosis fatal sebagian besar obat depresan nonbarbiturat berkisar antara 100 – 500 mg/kg BB ( kecuali chloral hydrat ). Untuk chloral hydrat dosis fatal sekitar 30 mg/kg BB, sedang barbiturat berkisar 1 – 2 gram.

2. Macam-macam

• Golongan barbiturat : fenobarbital ( Luminal ), amobarbital ( Amytal ), pentotal ( Nembutal ), tiopental ( Pentotal ).
• Nonbarbiturat : meprobamat, methaqualon, gluthetimide ( Doriden ).
• Antiepilepsi : phenitoin ( Dilantin ), carbamazepin ( Tegretol ).
• Antihistamin : antazoline, diphenhydramine ( Benadryl ), dll.
• Phenothiazine dan derivat-derivatnya : chlorpromazine ( Largacti ), chlordiazepoxide ( Librium ), diazepam ( Valium, Stezolid ), lorazepam (Ativan), haloperidol ( Haldol ),dll.
• Bromidum : NaBr, KBr, NH4Br.
• Analgetika : asam salisilat ( Aspirin ), acetaminophen ( Paracetamol ), metampiron ( Antalgin, Novalgin ).
• Analgetika narkotika : morphine, codeine, heroin, meperidine ( Pethidine ), opium ( Papaver somniferum ), loperamide ( Imodium ), dll.

PATOGENESA

Obat-obat golongan sedativa-hipnotika dan analgetika ini menyebabkan depresi progresif dari susunan saraf pusat ( SSP ), menurun dari korteks ke arah medulla. Pusat respirasi akan ditekan, dan pergerakan napas akan mengurang, menimbulkan anoksia jaringan.

DIAGNOSA
Gambaran klinis

Keluhan pertama adalah rasa ngantuk, bingung dan menurunnya keseimbangan. Dengan cepat kemudian diikuti dengan koma, dan pernapasan yang pelan dan dangkal.Selanjutnya otot-otot melemah atau “flaccid”, hipotensi, sianosis, hipotermi atau hipertermi, dan refleks-refleks menghilang.
Lama koma sangat bervariasi, tergantung dosis dan jenis obat, dapat 1 – 7 hari.
Kematian biasanya akibat komplikasi pneumoni aspirasi, edema paru atau hipotensi yang refrakter.

Pemeriksaan laboratorik

Pada koma yang lama dapat timbul hipokalemia. PCO2 darah dapat meningkat. Khusus barbiturat, tinggi kadar dalam darah berhubungan erat dengan lama koma serta jenis dan dosis barbiturat yang dipakai. Untuk fenobarbital dan barbital, kadar 5 – 8 mg/100 ml dalam darah, menunjukkan keracunan yang berat.

PENGOBATAN
1. Resusitasi

Pertahankan jalan napas yang baik, bila perlu dengan “oropharyngeal airway” atau intubasi endotrakheal. Hisap lendir dalam saluran napas. Bila timbul depresi pernapasan, berikan O2 lewat kateter hidung ( 4 – 6 liter/menit ) atau masker oksigen ( 2 – 4 liter/menit ). Bila perlu gunakan respirator.

2. Eliminasi

Eliminasi sangat tergantung pada tingkat kesadaran penderita, jenis dan dosis obat yang dipakai.
Pada penderita sadar : cukup emesis, pemberian norit dan laksans MgSO4. Kalau pasti dosis rendah, langsung dipulangkan. Bila ragu-ragu observasi selama beberapa jam.
Koma derajat ringan – sedang : kumbah lambung dengan pipa nasogastrik tanpa endotrakheal, diikuti dengan diuresis paksa selama 12 jam bila ragu-ragu tentang penyebab keracunan.
Caranya : mulai dengan 1 ampul kalsium glukonas intravena, selanjutnya infus Dekstrosa 5 – 10% ditambah 10 ml KCl 15% ( = 1,50 mg KCl ) untuk setiap 500 ml Dekstrose, kecepatan 3 liter dalam 12 jam; setiap 6 jam diberi 40 mg furosemide intravena. Diuresis paksa dapat diulang setiap 12 jam bila perlu, sampai penderita sadar. Untuk keracunan salisilat dan fenobarbital dapat ditambahkan 10 mEq Na-bikarbonat untuk setiap 500 ml Dekstrosa ( diuresis paksa alkali ).
Koma derajat berat : KL dengan pipa endotrakheal berbalon, untuk mencegah aspirasi ke dalam paru. Selanjutnya diuresis paksa netral/alkali, atau dialisis ( peritoneal / hemodialisis ) sampai penderita sadar.

3. Antidotum

Tidak ada antidotum yang spesifik. Obat-obat analeptik semuanya merupakan kontraindikasi. Selain tidak efektif, obat-obat ini dapat menimbulkan bermacam-macam komplikasi ( aritmia jantung, konvulsi, gangguan faal ginjal, dll )

PROGNOSA
Tergantung keadaan klinis dan derajat gangguan kesadaran penderita.

• Ringan   : mudah dibangunkan, tidak perlu pengobatan khusus.
• Sedang  : sulit dibangunkan, pernapasan normal dan teratur, tidak ada sianosis maupun edema paru, tekanan darah normal. Dapat pulih asal dalam 24 – 48 jam dengan perawatan yang baik dan pemberian cairan yang adekwat.
• Berat   : Koma dengan pernapasan yang pelan, dangkal, tidak teratur, sianosis, semua refleks menghilang, hipotensi, hipotermi, pupil midriasis, dan tidak ada reaksi terhadap rangsangan nyeri.

Dalam keadaan demikian, angka kematian masih tetap di bawah 5%.
Penderita dapat pulih asal dalam 3 – 5 hari

Tag : Keracuan, intoksikasi, penatalaksanaan intoksikasi , Overdosis obat, Antidotum sedativ hipnitik, anelgetik 
Selengkapnya silahkan kunjungi DISINI

Read More

Asuhan Keperawatan Hiperemesis Gravidarum

Askep Hiperemesis Gravidarum
A. Pengertian
Hiperemesis Gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk, karena terjadi dehidrasi. (Rustam Mochtar, 1998)
Mual biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi dapat timbul setiap saat dan bahkan malam hari. Gejala-gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu.
Hiperemesis Gravidarum (vomitus yang merusak dalam kehamilan) adalah nausea dan vomitus dalam kehamilan yang berkembang sedemikian luas sehingga terjadi efek sistemik, dehidrasi dan penurunan berat badan. (Ben-Zion, MD, hal : 232)
Hiperemesis diartikan sebagai muntah yang terjadi secara berlebihan selama kehamilan. (Hellen Farrer, 1999, hal : 112)

B. Etiologi
Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Frekuensi kejadian adalah 3,5 per 1000 kehamilan. Faktor-faktor predisposisi yang dikemukakan : ( Rustan Mochtar, 1998 )
1.Faktor organik, yaitu karena masuknya vili khoriales dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat kehamilan serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan-perubahan ini serta adanya alergi, yaitu merupakan salah satu respon dari jaringan ibu terhadap janin.
2.Faktor Psikologik.
Faktor ini memegang peranan penting pada penyakit ini. Rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggungan sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup.
3.Faktor endokrin lainnya : hipertiroid, diabetes, peningkatan kadar HCG dan lain-lain.

C. Patologi
Pada otopsi wanita meninggal karena hiperemesis gravidarum diperoleh keterangan bahwa terjadinya kelainan pada organ-organ tubuh adalah sebagai berikut
1. Hepar ? pada tingkat ringan hanya ditemukan degenerasi lemak sentrilobuler tanpa nekrosis.
2. Jantung ? jantung atrofi, menjadi lebih kecil dari biasa. Kadang kala dijumpai perdarahan sub-endokardial.
3. Otak ? terdapat bercak-bercak perdarahan pada otak dan kelainan seperti pada ensepalopati Wirnicke.
4. Ginjal ? ginjal tampak pucat dan degenerasi lemak dapat ditemukan pada tubuli kontorti.

D. Patofisiologi
Perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen yang biasa terjadi pada trimester I. Bila terjadi terus-menerus dapat mengakibatkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik.
Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena okisidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseto-asetik, asam hidroksida butirik, dan aseton dalam darah. Muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah turun. Selain itu, dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan berkurang pula tertimbunnya zat metabolik yang toksik. Di samping dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung ( sindroma mollary-weiss ), dengan akibat perdarahan gastrointestinal.

E. Tanda dan Gejala Hiperemesis Gravidarum
Batas mual dan muntah berapa banyak yang disebut hiperemesis gravidarum tidak ada kesepakatan. Ada yang mengatakan, bila lebih dari sepuluh kali muntah. Akan tetapi, apabila keadaan umum ibu terpengaruh dianggap sebagai hiperemesis gravidarum. Hiperemesis gravidarum menurut berat ringannya gejala dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu :
1.Tingkatan I (Ringan)
a. Mual muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita.
b. Ibu merasa lemah.
c. Nafsu makan tidak ada.
d. Berat badan menurun.
e. Merasa nyeri pada epigastrium.
f. Nadi meningkat sekitar 100 per menit.
g. Tekanan darah menurun.
h. Turgor kulit berkurang.
i. Lidah mengering.
j. Mata cekung.
2.Tingkatan II (sedang)
a. Penderita tampak lebih lemah dan apatis.
b. Turgor kulit mulai jelek.
c. Lidah mengering dan tampak kotor.
d. Nadi kecil dan cepat.
e. Suhu badan naik ( dehidrasi ).
f. Mata mulai ikteris.
g. Berat badan turun dan mata cekung.
h. Tensi turun, hemokonsentrasi, oliguria, dan kontipasi.
i. Aseton tercium dari hawa pernafasan dan terjadi asetonuria.
3.Tingkatan III ( Berat )
a. Keadaan umum lebih parah (kesadaran menurun dari somnolen sampai koma).
b. Dehidrasi hebat.
c. Nadi kecil, cepat dan halus.
d. Suhu meningkat dan tensi turun.
e. Terjadi komplikasi fatal pada susunan saraf yang dikenalsebagai ensepalopati Wernicke, dengan gejala nistagmus, diplopia, dan penurunan mental.
f. Timbul ikterus yang menunjukkan adanya payah hati.

F. Penanganan
1. Pencegahan
Pencegahan terhadap hiperemesis gravidarum diperlukan dengan jalan memberikan penerapan tentang kehamiloan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologi. Hal itu dapat dilakukan dengan cara :
a. Memberikan keyakinan bahwa mual dan muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan berumur 4 bulan.
b. Ibu dianjurkan untuk mengubah pola makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil tetapi sering.
c. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat.
d. Hindari makan yang berminyak dan berbau lemak.
e. Makan makanan dan minuman yang disajikan jangan terlalu panas ataupun terlalu dingin.
f. Usahakan defekasi teratur.
2. Terapi obat-obatan
Apabila dengan cara di atas keluhan dan gejala tidak berkurang diperlukan pengobatan.
a. Tidak memberikan obat yang teratogen.
b. Sedetiva yang sering diberikan adalah Phenobarbital.
c. Vitamin yang dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6.
d. Anthistaminika seperti dramamin, avomin.
e. Pada keadaan berat, antiemetik seperti disiklomin hidrokhloride atau khlorpromasin.
3. Hiperemesis gravidarum tingkatan II dan III harus dirawat inap di rumah sakit.
Adapun terapi dan perawatan yang diberikan adalah sebagai berikut :
a. Isolasi
Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah, dan peredaran udara baik. Jangan terlalu banyak tamu, kalau perlu hanya perawat dan dokter saja yang boleh masuk. Catat cairan yang keluar dan masuk. Kadang-kadang isolasi dapat mengurangi atau menghilangkan gejala ini tanpa pengobatan.
b. Terapi psikologik
Berikan pengertian bahwa kehamilan adalah suatu hal yang wajar, normal, dan fisiologis, jadi tidak perlu takut dan khawatir. Yakinkan penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan dan dihilangkan masalah atau konflik yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini.
c. Terapi parental
Berikan cairan parental yang cukup elektrolit, karbohidrat, dan protein dengan glukosa 5% dalam cairan garam fisiologik sebanyak 2 -3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambah kalium dan vitamin, khususnyvitamin B kompleks dan vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino secara intravena. Buat dalam daftar kontrol cairan yang masuk dan dikeluarkan. Berikan pula obat-obatan seperti yang telah disebutkan di atas.
d. Terminasi kehamilan
Pada beberapa kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik bila keadaan memburuk. Delirium, kebutaan, takhikardi, ikterius, anuria, dan perdarahan merupakan manifestasi komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapeutik sering sulit diambil, oleh karena di satu pihak tidak boleh dilakukan terlalu cepat, tetapi di lain pihak tidak boleh menunggu sampai terjadi gejala irreversibel pada organ vital.

G. Prognosis
Dengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum sangat mamuaskan. Penyakit ini biasanya dapat membatasi diri, namun demikian pada tingkatan yang berat, penyakit in dapat mengancam jiwa ibu dan janin.

I. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
1. Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Pengeluaran nutrisi yang berlebihan dan intake kurang.
Tujuan :
a. Menjelaskan komponen diet seimbang prenatal, memberi makanan yang mengandung vitamin, mineral, protein dan besi.
b. Mengikuti diet yang dianjurkan.
c. Mengkonsumsi suplemen zat besi / vitamin sesuai resep.
d. Menunjukkan penambahan berat badan yang sesuai ( biasanya 1,5 kg pada ahir trimester pertama )
Intervensi :
a. Tentukan keadekuatan kebiasaan asupan nutrisi dulu / sekarang dengan menggunakan batasan 24 jam. Perhatikan kondisi rambut, kulit dan kuku.
b. Dapatkan riwayat kesehatan ; cacat usia ( khususnya kurang dari 17 tahun, lebih dari 35 tahun).
c. Pastikan tingkat pengetahuan tentang kebutuhan diet.
d. Berikan informasi tertulis / verbal yang tepat tentang diet pranatal dan suplemen vitamin / zat besi setiap hari.
e. Evaluasi motivasi / sikap dengan mendengar keterangan klien dan meminta umpa balik tentang informasi yang di berikan.
f. Tanyakan keyakinan berkenaan dengan diet sesuai budaya dan hal – hal tabu selama kehamilan.
g. Perhatikan adanya pika/mengidam. Kaji pilihan bahwa bukan makanan dan itngkat moitvasi untuk memakannya.
h. Timbang berat badan klien ; pastikan berat badan pregravid biasanya. Berikan informasi tentang penambahan prenatal yang optimum.
i. Tinjau ulang frekuensi dan beratnya mual/muntah. Kesampingkan muntah pernisiosa (hiperemesis gravidarum)
j. Pantau kadar hemoglobin (Hb)/Hematokrit (Ht)
k. Tes urine terhadap aseton, albumin, dan glukosa.
l. Ukur pembesaran uterus.
m. Buat rujukan yang perlu sesuai idikasi ( misal pada ahli diet,pelayanan social )
n. Rujuk pada program makanan Wanita, Bayi, Anak – anak dengan tepat.
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d kehilangan cairan.
Tujuan :
a. Mengidentifikasi dan melakukan tindakan untuk menurunkan frekuensi dan keparahan mual/muntah.
b. Mengkonsumsi cairan dengan jumlah yang sesuai setiap hari.
c. Mengidenifikasi tanda-tanda dan gejala-gejala dehidrasi yang memerlukan tindakan.
Intervensi :
a. Auskultasi denyut jantung janin ( DJJ ).
b. Tenutkan frekuensi/ beratnya mual/muntah.
c. Tinjau ulang riwayat kemungkinan masalah medis lain (miasal; ulkus peptikum, gastritis, kolesistisis).
d. Anjurkan klien memperahankan masukan/keluaran, tes urin,dan penurunan bert badan setiap hari.
e. Kaji suhu dan turgor kulit, membrane mukosa, tekanan darah (TD), suhu, masukan/keluaran,daan berat jenis urine. Timbang berat badan klien daan banidngkan dengan standar.
f. Anjurkan penigkatan mauskan minian berkarbonat, makan enam kali sehari dengan jumlah yang sedikit, dan makanan tinggi karbohidrat (mis; popcorn,roti kering sebelum bangun tidur).
3. Gangguan citra diri b.d perubahan penampilan sekunder akibat kehamilan
Tujuan :
a. Membuat gambaran diri lebih nyata
b. Mengakui diri sebagai individu
c. Menerima tanggung jawab untuk tindakan sendiri.
Intervensi :
a. Buat hubungan terapeutik perawat/pasien
b. Tingkatkan Konsep diri tanpa penilaian moral
c. Biarkan pasien menggambarkan dirinya sendiri.
d. Nyatakan aturan dengan jelas tentang jadwal penimbangan,tetap melihat waktu makan dan minum obat, dan konsekuensi bila tak mengikuti aturan.
e. Beri respon terhadap kenyataan bila pasien membuat penyataan tidak relistis seperti “ saya meningkatkan berat badan ;jadi saya benar-benar tidak apa-apa “.
f. Sadari reaksi sendiri terhadap perilaku pasien. Hindari perdebatan.
g. Bantu pasien untuk melakuakn kontrol pada area selain dari makan/penurunan berat badan. Missal : manajemen aktivitas harian, pilihan kerja/kesenangan.
4. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan tubuh, penurunan metabolisme sel.
Tujuan :
a. Melaporkan peningkatan rasa sejahtera/tingkat energi.
b. Mendemonstrasikan peningkatan aktivitas fisik yang dapat diukur.
Intervensi :
a. Pantau respon fisiologis terhadap aktivitas, missal ; perubahan TD atau frekuensi jantung/pernafasan.
b. Buat tujuan aktivitas realistis dengan pasien.
c. Rencanakan perawatan untuk memungkinkan periode istirahat.Jadwalkan aktivitas untuk periode bila pasien mempunyai banyak energi. Libatkan pasien/orang terdekat dalam perencanaan jadwal.
d. Dorong pasien untuk melakukan kapanpun mungkin, misal ; perawatan diri, bangin dari kursi, berjalan.
e. Beriakn latihan rentang gerak pasif/aktif pada pasien yang terbaring di tempat tidur.
f. Pertahankan tempat tidur pada posisi rendah, singkirkan perabotan, bantu ambulasi.
g. Berikan O2 suplemen sesuai indikasi.

DAFTAR PUSTAKA (Materi Dasar Keperawatan )

- Doengoes, Marilyn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal / Bayi. Jakarta : EGC
- Wolf, weitzel,Fuerst.1984. Dasar – Dasar Ilmu Keperawatan. Jakarta : Gunung Agung.
- Hamilton, Persis Mary. 1995. Dasar – Dasar Keperawatan Maternitas edisi 6. Jakarta : EGC
- Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obsteri jilid I. Jakarta : EGC.
- Arif, Mansjoer, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3 jilid I. Jakarta : Media Acculapius.
- Teber, Ben-Zian. 2002. Kapita Selekta Kedokteran Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : EGC
- Prawiroharjo, Sarwono. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta ; Tridasa Printer.

Read More

ASKEP HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)

ASKEP HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)
Pengertian
Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus. HNP merupakan rupturnya nukleus pulposus. (Brunner & Suddarth, 2002)
Hernia Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya, bisa juga langsung ke kanalis vertebralis. (Priguna Sidharta, 1990)
Patofisiologi
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setela trauma *jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.
Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.

Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula,oleh karena pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.
Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

Manifestasi Klinis
Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal (jarang) atau lumbal. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan perkembangan (akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya. Nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang (kambuh).
Pemeriksaan Diagnostik
1. RO Spinal : Memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang belakang
2. MRI : untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk penyakit spinal lumbal.
3. CT Scan dan Mielogram jika gejala klinis dan patologiknya tidak terlihat pada MRI
4. Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus yang terkena.
Penatalaksanaan
1. Pembedahan
Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah defisit neurologik.
Macam :

• Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral
• Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks
• Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.
• Disektomi dengan peleburan.

2. Immobilisasi
Immobilisasi dengan mengeluarkan kolor servikal, traksi, atau brace.
3. Traksi
Traksi servikal yang disertai dengan penyanggah kepala yang dikaitkan pada katrol dan beban.
4. Meredakan Nyeri
Kompres lembab panas, analgesik, sedatif, relaksan otot, obat anti inflamasi dan jika perlu kortikosteroid.

Pengkajian
1. Anamnesa
Keluhan utama, riwayat perawatan sekarang, Riwayat kesehatan dahulu, Riwayat kesehatan keluarga
2. Pemeriksaan Fisik
Pengkajian terhadap masalah pasien terdiri dari awitan, lokasi dan penyebaran nyeri, parestesia, keterbatasan gerak dan keterbatasan fungsi leher, bahu dan ekstremitas atas. Pengkajian pada daerah spinal servikal meliputi palpasi yang bertujuan untuk mengkaji tonus otot dan kekakuannya.
3. Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa Keperawatan yang Muncul
1. Nyeri b.d Kompresi saraf, spasme otot
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, terapi restriktif dan kerusakan neuromuskulus
3. Ansietas b.d tidak efektifnya koping individual
4. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis dan tindakan pengobatan.
Intervensi
1. Nyeri b.d kompresi saraf, spasme otot

• Kaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus / yang memperberat. Tetapkan skala 0 – 10
• Pertahankan tirah baring, posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi, posisi telentang
• Gunakan logroll (papan) selama melakukan perubahan posisi
• Bantu pemasangan brace / korset
• Batasi aktifitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan
• Ajarkan teknik relaksasi
• Kolaborasi : analgetik, traksi, fisioterapi

2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, terapi restriktif dan kerusakan neuromuskulus

• Berikan / bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
• Bantu pasien dalam melakukan aktivitas ambulasi progresif
• Berikan perawatan kulit dengan baik, masase titik yang tertekan setelah rehap perubahan posisi. Periksa keadaan kulit dibawah brace dengan periode waktu tertentu.
• Catat respon emosi / perilaku pada immobilisasi
• Demonstrasikan penggunaan alat penolong seperti tongkat.
• Kolaborasi : analgetik

3. Ansietas b.d tidak efektifnya koping individual

• Kaji tingkat ansietas pasien
• Berikan informasi yang akurat
• Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan masalah seperti kemungkinan paralisis, pengaruh terhadap fungsi seksual, perubahan peran dan tanggung jawab.
• Kaji adanya masalah sekunder yang mungkin merintangi keinginan untuk sembuh dan mungkin menghalangi proses penyembuhannya.
• Libatkan keluarga

4. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis

• Jelaskan kembali proses penyakit dan prognosis dan pembatasan kegiatan
• Berikan informasi mengenai mekanika tubuh sendiri untuk berdiri, mengangkat dan menggunakan sepatu penyokong
• Diskusikan mengenai pengobatan dan efek sampingnya.
• Anjurkan untuk menggunakan papan / matras yang kuat, bantal kecil yang agak datar dibawah leher, tidur miring dengan lutut difleksikan, hindari posisi telungkup.
• Hindari pemakaian pemanas dalam waktu yang lama
• Berikan informasi mengenai tanda-tanda yang perlu diperhatikan seperti nyeri tusuk, kehilangan sensasi / kemampuan untuk berjalan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Smeltzer, Suzane C, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth edisi 8 Vol 3, Jakarta : EGC, 2002
2. Doengoes, ME, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 2, Jakarta : EGC, 2000.
3. Tucker,Susan Martin,Standar Perawatan Pasien edisi 5, Jakarta : EGC, 1998.
4. Long, Barbara C, Perawatan Medikal Bedah, Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996.
5. Priguna Sidharta, Sakit Neuromuskuloskeletal dalam Praktek, Jakarta : Dian Rakyat, 1996.
6. Chusid, IG, Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional, Yogyakarta : Gajahmada University Press, 1993

Read More

Asuhan Keperawatan Menarik Diri

Isolasi sosial adalah rasa terisolasi, tersekat, terkunci, terpencil dari masyarakat, rasa ditolak, tidak disukai oleh orang lain, rasa tidak enak bila berkumpul dengan orang lain, lebih suka menyendiri. Sedangkan menarik diri adalah menunjukkan tingkah laku dan sikap dari “isolasi” sebagai pembelaan psikologik (WF Maramis, 2003).
Penarikan diri (withdrawal) adalah suatu tindakan pelepasan diri baik dari perhatian maupun minatnya terhadap lingkungan sosial secara langsung (isolasi diri). Penarikan diri sebagai pola tingkah laku (Direktorat Kesehatan jiwa, 1983).
Caplan dkk (2001) mengemukakan individu yang menarik diri dari lingkungan umumnya mempunyai gangguan konsep diri dan proses pikir.

Perilaku menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain ( Rawlins,2003 ).

Pada mulanya pasien merasa dirinya tidak berharga lagi sehingga tidak aman dalam berhubungan dengan orang lain. Biasanya pasien berasal dari lingkungan yang penuh dengan permasalahan, ketegangan, kecemasan, dimana tidak mungkin mengembangkan kehangatan emosional dalam hubungan yang positif dengan orang lain terutama dengan tokoh ibu. Dalam situasi lingkungan yang demikian, seorang anak tidak mungkin mempunyai penghayatan diri (self image) rasa percaya diri, menentukan identitas diri, mengembangkan kepercayaan dalam berhubungan dengan orang lain dan mempelajari cara berhubungan dengan orang lain yang menimbulkan rasa aman (Direktorat Kesehatan Jiwa, 1983).
Tanda – tanda menarik diri dilihat dari beberapa aspek :
a. Aspek fisik :

• Makan dan minum kurang
• Tidur kurang atau terganggu
• Penampilan diri kurang
• Keberanian kurang

b. Aspek emosi :

• Bicara tidak jelas, merengek, menangis seperti anak kecil
• Merasa malu, bersalah
• Mudah panik dan tiba-tiba marah

c. Aspek sosial

• Duduk menyendiri
• Selalu tunduk
• Tampak melamun
• Tidak peduli lingkungan
• Menghindar dari orang lain
• Tergantung dari orang lain

d. Aspek intelektual

• Putus asa
• Merasa sendiri, tidak ada sokongan
• Kurang percaya diri

Diagnosa Keperawatan :

1. Resiko tinggi kekerasan berhubungan dengan halusinasi pendengaran
2. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kurangnya stimulus lingkungan.
3. Kerusakan interaksi sosial berhubungan dengan gangguan konsep diri..
4. Harga diri rendah kronis berhubungan dengan koping individu tidak efektif.
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan persepsi atau kognitif.

Read More

Keperawatan Kesehatan Komunitas

A.      Pengertian

Keperawatan Kesehatan Komunitas adalah pelayanan keperawatan  profesional yang ditujukan kepada masyarakat dengan penekanan pada kelompok resiko tinggi, dalam upaya pencapaian derajat kesehatan yang optimal melalui pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan, dengan menjamin keterjangkauan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan, dan melibatkan klien sebagai mitra dalam perencanaan pelaksanaan dan evaluasi pelayanan keperawatan. (Pradley, 1985; Logan dan Dawkin, 1987).

B.       Asumsi Dan Kepercayaan Terhadap Perawatan Kesehatan Komunitas Menurut ANA (American Nurses Association)

1.        Asumsi

            Sistem pemeliharaan yang kompleks.

a.         Komponen sistem pemeliharaan kesehatan primer, sekunder dan tersier.

b.         Perawatan subsistem pemeliharaan kesehatan dan produk pendidikan dasar praktek penelitian.

c.         Pemeliharaan kesehatan primer lebih menonjol dari sekunder dan tersier.

d.    Perawatan kesehatan menyangkut setting pemeliharaan kesehatan primer.

2.        Kepercayaan
a.         Pemeliharaan kesehatan harus memadai dan diterima semua orang.
b.         Orang yang menerima asuhan harus dilibatkan.
c.         Perawat sebagai pemberi dan klien sebagai konsumen pelayanan kesehatan.
d.        Lingkungan berdampak terhadap kesehatan populasi dan individu.
e.         Pencegahan penyakit bagian esensial dari peningkatan kesehatan.

f.          Kesehatan sebagai proses menyangkut kehidupan dalam jangka waktu yang lama.

g.         Klien hanya anggota tetap dari tim pemeliharaan kesehatan.

h.         Individu dalam sistem kesehatan masyarakat bertanggung jawab secara mandiri dan aktif berpartisipasi dalam pemeliharaan kesehatan.

C.    Falsafah Keperawatan Komunitas

Berdasarkan pada asumsi dasar dan keyakinan yang mendasar tersebut, maka dapat dikembangkan falsafah keperawatan komunitas sebagai landasan praktik keperawatan komunitas. Dalam falsafah keperawatan komunitas, keperawatan komunitas merupakan pelayanan yang memberikan perhatian terhadap pengaruh lingkungan (bio-psiko-sosio-kultural-spiritual) terhadap kesehatan komunitas dan membrikan prioritas pada strategi pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan. Falsafah yang melandasi keperawatan komunitas mengacu kepada paradigma keperawatan yang terdiri dari 4 hal penting, yaitu: manusia, kesehatan, lingkungan dan keperawatan sehingga dapat dirumuskan sebagai berikut:

1.        Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat adalah pekerjaan yang luhur dan manusiawi yang ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.

2.        Perawatan kesehatan masyarakat adalah suatu upaya berdasarkan kemanusiaan untuk meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan bagi terwujudnya manusia yang sehat khususnya dan masyarakat yang sehat pada umumnya.

3.        Pelayanan perawatan kesehatan masyarakat harus terjangkau dan dapat diterima oleh semua orang dan merupakan bagian integral dari upaya kesehatan.

4.        Upaya preventif dan promotif merupakan upaya pokok tanpa mengabaikan upaya kuratif dan rehabilitatif.

5.        Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat yang diberikan berlangsung secara berkesinambungan.

6.        Perawatan kesehatan masyarakat sebagai provider dan klien sebagai consumer pelayanan keperawatan dan kesehatan, menjamin suatu hubungan yang saling mendukung dan mempengaruhi perubahan dalam kebijaksanaan dan pelayanan kesehatan ke arah peningkatan status kesehatan masyarakat.

7.        Pengembangan tenaga keperawatan kesehatan masyarakat direncanakan secara berkesinambungan dan terus-menerus.

8.        Individu dalam suatu masyarakat ikut bertanggung jawab atas kesehatannya, ia harus ikut dalam upaya mendorong, mendidik dan berpartisipasi aktif dalam pelayanan kesehatan mereka sendiri.

.

D.      Tujuan Keperawatan Kesehatan Komunitas

1.    Tujuan Umum

            Meningkatkan kemampuan masyarakat  untuk  hidup  sehat sehingga tercapai derajat 

kesehatan yang optimal agar dapat menjalankan fungsi kehidupan sesuai dengan kapasitas yang mereka miliki.

2.    Tujuan Khusus

      Untuk meningkatkan berbagai kemampuan individu, keluarga, kelompok khusus dan masyarakat dalam hal:

a.         Mengidentifikasi masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapi.

b.        Menetapkan masalah kesehatan/keperawatan dan prioritas masalah.

c.         Merumuskan berbagai alternatif pemecahan masalah kesehatan/ keperawatan.

d.        Menanggulangi masalah kesehatan/keperawatan yang mereka hadapi.

e.         Penilaian hasil kegiatan dalam memecahkan masalah kesehatan/ keperawatan.

f.         Mendorong dan meningkatkan partisipasi masyarakat dalam pelayanan kesehatan/keperawatan.

g.        Meningkatkan kemampuan dalam memelihara kesehatan secara mandiri (self care).

h.        Menanamkan perilaku sehat melalui upaya pendidikan kesehatan.

i.          Menunjang fungsi puskesmas dalam menurunkan angka kematian bayi, ibu dan balita serta diterimanya norma keluarga kecil bahagia dan sejahtera.

j.          Tertanganinya kelompok-kelompok resiko tinggi yang rawan terhadap masalah kesehatan.

E.     Sasaran

Sasaran perawatan kesehatan komunitas adalah individu, keluarga, kelompok dan masyarakat, baik yang sehat maupun yang sakit yang mempunyai masalah kesehatan/perawatan.

1.    Individu

Individu adalah bagian dati anggota keluarga. Apabila individu tersebut mempunyai masalah kesehatan/keperawatan karena ketidakmampuan merawat diri sendiri oleh suatu hal dan sebab, maka akan dapat mempengaruhi anggota keluarga lainnya baik secara fisik, mental maupun sosial.

2.    Keluarga

Keluarga merupakan unit terkecil dari masyarakat, terdiri atas kepala keluarga, anggota keluarga lainnya yang berkumpul dan tinggal dalam suatu rumah tangga karena pertalian darah dan ikatan perkawinan atau adopsi, satu dengan lainnya saling tergantung dan berinteraksi. Bila salah satu atau beberapa anggota keluarga mempunyai masalah kesehatan/keperawatan, maka akan berpengaruh terhadap anggota keluarga lainnya dan keluarga-keluarga yang aada di sekitarnya.

3.    Kelompok Khusus

Kelompok hkusus adalah kumpulan individu yang mempunyai kesamaan jenis kelamin, umur, permasalahan, kegiatan yang terorganisasi yang sangat rawan terhadap masalah kesehatan. Termasuk diantaranya adalah:

a.    Kelompok khusus dengan kebutuhan khusus sebagai akibat perkembangan dan pertumbuhannya, seperti:

1)   Ibu hamil

2)   Bayi baru lahir

3) Balita

4) Anak usia sekolah

5) Usia lanjut

b.   Kelompok dengan kesehatan khusus yang memerlukan pengawasan dan bimbingan serta asuhan keperawatan, diantaranya adalah:

1)   Penderita penyakit menular, seperti TBC, lepra, AIDS, penyakit kelamin lainnya.

2)   Penderita dengan penynakit tak menular, seperti: penyakit diabetes mellitus, jantung koroner, cacat fisik, gangguan mental dan lain sebagainya.

c.    Kelompok yang mempunyai resiko terserang penyakit, diantaranya:

1)   Wanita tuna susila

2)  Kelompok penyalahgunaan obat dan narkoba

3)   Kelompok-kelompok pekerja tertentu, dan lain-lain.

d.   Lembaga sosial, perawatan dan rehabilitasi, diantaranya adalah:

1)   Panti wredha

2)   Panti asuhan

3)   Pusat-pusat rehabilitasi (cacat fisik, mental dan sosial)

4)   Penitipan balita

4.    Masyarakat

Masyarakat adalah sekelompok manusia yang hidup dan bekerjasama cukup lama sehingga mereka dapat mengatur diri mereka dan menganggap diri mereka sebagai satu kesatuan sosial dengan batas-batas yang telah ditetapkan dengan jelas. Masyarakat merupakan kelompok individu yang saling berinteraksi, saling tergantung dan bekerjasama untuk mencapai tujuan. Dalan berinteraksi sesama anggota masyarakat akan muncul banyak permasalahan, baik permasalahan sosial, kebudayaan, perekonomian, politik maupun kesehatan khususnya.

F.       Strategi

Strategi intervensi keperawatan komunitas meliputi :

1.  Proses kelompok.

2   Pendidikan kesehatan.

3.  Kerja sama (partnership).

G.      Ruang Lingkup Perawatan Komunitas

Ruang lingkup praktik keperawatan komunitas meliputi: upaya-upaya peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan (preventif), pemeliharaan kesehatan dan pengobatan (kuratif), pemulihan kesehatan (rehabilitatif) dan mengembalikan serta memfungsikan kembali baik individu, keluarga, kelompok dan masyarakat ke lingkungan sosial dan masyarakatnya (resosialisasi). Dalam memberikan asuhan keperawatan komunitas, kegiatan yang ditekankan adalah upaya preventif dan promotif dengan tidak mengabaikan upaya kuratif, rehabilitatif dan resosialitatif

1.      Upaya Promotif

Upaya promotif dilakukan untuk meningkatkan kesehatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat dengan jalan memberikan:

a.         Penyuluhan kesehatan masyarakat

b.        Peningkatan gizi

c.         Pemeliharaan kesehatan perseorangan

d.        Pemeliharaan kesehatan lingkungan

e.         Olahraga secara teratur

f.         Rekreasi

g.        Pendidikan seks.

2.      Upaya Preventif

Upaya preventif ditujukan untuk mencegah terjadinya penyakit dan gangguan terhadap kesehatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat melalui kegiatan:

a.         Imunisasi massal terhadap bayi, balita serta ibu hamil

b.        Pemeriksaan kesehatan secara berkala melalui posyandu, puskesmas maupun kunjungan rumah

c.         Pemberian vitamin A dan yodium melalui posyandu, puskesmas ataupun di rumah.

d.        Pemeriksaan dan pemeliharaan kehamilan, nifas dan menyusui.

3.   Upaya Kuratif

Upaya kuratif ditujukan untuk merawat dan mengobati anggota-anggota keluarga, kelompok dan masyarakat yang menderita penyakit atau masalah kesehatan, melalui kegiatan:

a.    Perawatan orang sakit di rumah (home nursing)

b.    Perawatan orang sakit sebagai tindak lanjut perawatan dari puskesmas dan rumah sakit

c.    Perawatan ibu hamil dengan kondisi patologis di rumah, ibu bersalin dan nifas

d.   Perawatan payudara

e.    Perawatan tali pusat bayi baru lahir.

4.    Upaya Rehabilitatif

Upaya rehabilitatif merupakan upaya pemulihan kesehatan bagi penderita-penderita yang dirawat di rumah, maupun terhadap kelompok-kelompok tertentu yang menderita penyakit yang sama, misalnya kusta, TBC, cacat fisik dan lainnya., dilakukan melalui kegiatan:

a.    Latihan fisik, baik yang mengalami gangguan fisik seperti penderita kusta, patah tulang maupun kelainan bawaan

b.    Latihan-latihan fisik tertentu bagi penderita-penderita penyakit tertentu, misalnya TBC, latihan nafas dan batuk, penderita stroke: fisioterapi manual yang mungkin dilakukan oleh perawat.

5.  Upaya Resosialitatif

Upaya resosialitatif adalah upaya mengembalikan individu, keluarga dan kelompok  khusus ke dalam pergaulan masyarakat, diantaranya adalah kelompok-kelompok yang diasingkan oleh masyarakat karena menderita suatu penyakit, misalnya kusta, AIDS, atau kelompok-kelompok masyarakat khusus seperti Wanita Tuna Susila (WTS), tuna wisma dan lain-lain. Di samping itu, upaya resosialisasi meyakinkan masyarakat untuk dapat menerima kembali kelompok yang mempunyai masalah kesehatan tersebut dan menjelaskan secara benar masalah kesehatan yang mereka derita. Hal ini tentunya membutuhkan penjelasan dengan pengertian atau batasan-batasan yang jelas dan dapat dimengerti.

H.      Kegiatan Praktek Keperawatan Komunitas

Kegiatan praktek keperawatan komunitas yang dilakukan perawat mempunyai lahan yang luas dan tetap menyesuaikan dengan tingkat pelayanan kesehatan, wilayah kerja perawat tetapi secara umum kegiatan praktek keperawatan komunitas adalah sebagai berikut:

1.    Tahap Persiapan:

a.    Pembekalan dari departemen komunitas dan dinas kesehatan tentang program praktek.

c.    Penjajakan ke daerah, meliputi wilayah, sistem dalam komunitas, masalah dan kesehatan utama.

d.   Penyusunan instrumen data.

e.    Uji coba instrumen pengumpulan data.

f.     Pertemuan awal dengan komunitas dan keluarga untuk perkenalan, penjelasan program praktek dan mengadakan kontrak dengan komunitas.

g.    Melaksanakan  pendataan dengan melibatkan tokoh-tokoh dan kader kesehatan setempat.

h.    Melakukan tabulasi data, menganalisa data dengan pendekatan demografi, epidemiologi dan statistik serta membuat visualisasi/penyajian data.

i.      Mengidentifikasi pra musyawarah komunitas: menyusun kepanitiaan, menyiapkan dan melatih masyarakat yang akan terlibat dalam musyawarah dan menyebarkan undangan.

j.      Melaksanakan musyawarah komunitas tingkat RW:

1)   Penyajian data hasil pengkajian kesehatan masyarakat

2)   Diskusi kelompok untuk menetapkan hasil masalah, prioritas masalah, garis besar rencana kegiatan

3)  Membentuk kelompok kerja kesehatan sesuai dengan masalah yang telah ditetapkan.

4)   Tanggapan-tanggapan dari tokoh-tokoh masyarakat dan petugas kesehatan dari instansi terkait.

1.        Tahap Pelaksanaan:

a.         Menyusun kembali rencana kerja hasil musyawarah bersama dengan  kelompok kerja kesehatan.

b.        Melaksanakan kegiatan di komunitas bersama-sama dengan kelompok kerja kesehatan:

1)        Pelatihan kader kesehatan

2)        Penyuluhan kesehatan

3)        Simulasi/demonstrasi

4)        Pembuatan model/percontohan

5)        Kunjungan rumah (home health care)

6)    Kerja bakti, daan lain-lain.

2.      Tahap Evaluasi:

a.         Mengevaluasi setiap kegiatan yang dilakukan di komunitas dalam hal kesesuaian, kefektifan dan keberhasilan kegiatan serta aktivitas dari komunitas.

b.        Mengevaluasi seluruh kegiatan di komunitas dalam hal pencapaian tujuan, keberhasilan pemecahan masalah dan kemampuan komunitas dalam pemecahan masalah.

a.        Tahap Asuhan Keperawatan Komunitas

1.    Mengunakan pendekatan proses keperawatan, dengan langkah-langkah :

a.     Pengkajian

b.         Diagnosa Keperawatan

c.         Perencanaan

d.        Pelaksanaan

e.         Evaluasi.

2.   Mengunakan Pendekatan Pengorganisasian Masyarakat

a.  Tujuan pengorganisasian Komunitas :

            Diharapkan mampu berproses dalam mengidentifikasikan kebutuhannya, mengembangkan keyakinan untuk memenuhi kebutuhan dengan menggunakan potensi dan sumber daya yang ada di dalam komunitas dan di luar komunitas.

b.   Langkah-langkah pengorganisasian Masyarakat  :

1)   Persiapan :

a)    Pengenalan komunitas

·      Pendekatan Jalur Formal

            Dilakukan terhadap instansi birokrasi yang bertanggung jawab pada wilayah komunitas dengan cara ;

1.   Pengajuan proposal dan perijinan

2.   Penjelasan tujuan dan program

à hasil : surat ijin/persetujuan

·      Pendekatan Jalur Informal

            Dilakukan   setelah  adanya   ijin/persetujuan  dari   institusi   dari  birokrasi   dengan

melakukan pendekatan kepada :

1.    Tokoh-tokoh masyarakat

2.    Ketua RW, RT

3.    Kader kesehatan

à Dengan menjelaskan tujuan, program kegiatan, meminta dukungan dan partisipasi serta kontrak kerjasama.

b)   Pengenalan Masalah

            Tujuan : untuk mengetahui masalah kesehatan secara menyeluruh yang benar-benar menjadi kebutuhan komunitas saai ini.

Tahap pengenalan masalah :

·   Membuat instrumen pengkajian/pengumpulan data

1.    Diawali dengan survey awal pada komunitas yang menjadi sasaran, meliputi :

o Survey wilayah

o Survey populasi

o Survey masalah utama dan faktor penyebab

o Survey kebijakan program dan frasilitas layanan kesehatan.

o Survey potensi-potensi, sumber pendukung di komunitas.

2.      Membuat instrument pengumpulan data.

·   Tabulasi Data:

1.    Membuat table tabulasi data

2.    Menghitung frekuensi distribusi

3.    Membuat table, diagram, grafik frekuensi distribusi

·      Analisa Data

1.    Analisa Deskriptif

                 Membuat gambaran suatu keadaan dari obyek yang diteliti.

2.    Analisa Korelasi

                 Menganalisa tingkat hubungan pngaruh dari dua atau lebih subvariabel yang diteliti dengan menggunkan perhitungan statistik.

·      Perumusan Masalah

1.        Adalah merumuskan diagnosa keperawatan pada komunitas yang dikaji dengan berdasarkan hasil analisa data.

2.        Mengunakan klarifikasi masalah OMAHA

3.        Formulasi :

o   Problem

o   Etiologi

o   Data yang menyokong.

c)    Penyadaran komunitas

1)    Tujuan :

1.    Mengenalkan masalah kesehatan yang sedang dihadapi oleh komunitas

2.    Mengikutsertakan komunitas dalam pemecahan masalah

3.    Menumbuhkan kesadaran komunitas untuk terlibat aktif menjadi tenaga potensial dalam kegiatan pemecahan masalah.

2)        Kegiatan :

Mengadakan musyawarah komunitas dengan metode lokakarya mini, dengan langkah :

1.    Penyajian data hasil survey

2.    Diskusi kelompok :

o   Perumusan masalah dan faktor penyebab

o     Menyusun rencana pemecahan masalah (bentuk masalah, waktu, tempat, penanggung jawab dan biaya)

o     Pembentukan kelompok kerja kesehatan (Pokjakes) dari anggota komunitas yang merupakan calon kader kesehatan yang bertanggung jawabterhadap kegiatan yang direncanakan.

3.    Penyajian hasil diskusi kelompok

4.    Tangapan-tanggapan dari tokoh formal, informal, puskesmas.

3)      Pelaksanaan

Adalah tahap pelaksanaan kegiatan-kegiatan yang telah direncanankan dengan melihat aktifitas kelompok kerja yang telah terbentuk melalui kerja sama dengan aparat desa/kelurahan, puskesmas/dinkes yang meliputi kegiatan :

a)      Pelatihan Kader

b)      Penyuluhan kesehatan

c)      Pelayanan kesehatan langsung

d)     Home care

e)      Rujukan

3)      Evaluasi

            Hal-hal yang harus dievaluasi :

a)      Perkembangan masalah kesehatan yang ditemukan

b)      Pencapaian tujuan perawatan (terutama tujuan jangka pendek)

c)      Efektifitas dan efisiensi tindakan/kegiatan yang telah dilakukan

d)     Rencana tindak lanjut.

            Tujuan akhir perawat komunitas adalah kemandirian keluarga yang terkait dengan lima tugas kesehatan, yaitu: mengenal masalah kesehatan, mengambil keputusan tindakan kesehatan, merawat anggota keluarga, menciptakan lingkungan yang dapat mendukung upaya peningkatan kesehatan keluarga serta memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia, sedangkan pendekatan yang digunakan adalah pemecahan masalah keperawatan yaitu melalui proses keperawatan.

2.         PROSES KEPERAWATAN MODEL CAP

            Model adalah gambaran yang mendekati kenyataan dari konsep. (Riehl and Roy, 1980). Model konseptual adalah sintesis seperangkat konsep dan pernyataan yang mengintegrasikan konsep – konsep tersebut menjadi suatu kesatuan. Model  keperawatan dapat didefinisikan sebagai kerangka piker, sebagai satu cara melihat keperawatan, atau satu gambaran tentang lingkup keperawatan.

            Model ini sebagai panduan proses keperawatan dalam pengkajian komunitas; analisa dan diagnosa; perencanaan; implementasi komunitas yang terdiri dari tiga tingkatan pencegahan; primer, sekunder, dan tersier, dan program evaluasi (Hitchcock, Schubert, Thomas, 1999). Fokus pada model ini komunitas sebagai partner dan penggunaan proses keperawatan sebagai pendekatan. Neuman memandang klien sebagai sistem terbuka dimana klien dan lingkungannya berada dalam interaksi yang dinamis. Menurut Neuman, untuk melindungi klien dari berbagai stressor yang dapat mengganggu keseimbangan, klien memiliki tiga garis pertahanan, yaitu fleksible line of defense, normal line of defense, dan resistance defense (lihat gambar 1).

            Agregat klien dalam model community as partner ini meliputi intrasistem dan ekstrasistim. Intrasistem terkait adalah sekelompok orang-orang yang memiliki satu atau lebih karakteristik (Stanhope & Lancaster, 2004). Agregat ekstrasistem meliputi delapan subsistem yaitu komunikasi, transportasi dan keselamatan, ekonomi, pendidikan, politik dan pemerintahan, layanan kesehatan dan sosial, lingkungan fisik dan rekreasi (Helvie, 1998; Anderson & McFarlane, 2000; Ervin, 2002; Hitchcock, Schubert, Thomas, 1999; Stanhope & Lancaster, 2004; Allender & Spradley, 2005).

            Delapan subsistem dipisahkan dengan garis putus-putus artinya sistem satu dengan yang lainnya saling mempengaruhi. Di dalam komunitas ada lines of resistance, merupakan mekanisme internal untuk bertahan dari stressor. Rasa kebersamaan dalam komunitas untuk bertanggung jawab terhadap kesehatan contoh dari line of resistance Anderson dan McFarlane (2000) mengatakan bahwa dengan menggunakan model community as partner terdapat dua komponen  utama yaitu roda pengkajian komunitas dan proses keperawatan. Roda pengkajian komunitas terdiri dari dua bagian utama yaitu inti dan delapan subsistem yang mengelilingi inti yang merupakan bagian dari pengkajian keperawatan, sedangkan proses keperawatan terdiri dari beberapa tahap mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

1.      Pengkajian

Pengkajian adalah upaya pengumpulan data secara lengkap dan sistematis terhadap masyarakat untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan yang dihadapi oleh masyarakat baik individu, keluarga atau kelompok yang menyangkut permasalahan pada fisiologis, psikologis dan sosial ekonomi maupun spiritual dapat ditentukan.

Pengkajian keperawatan komunitas merupakan suatu proses tindakan untuk mengenal komunitas.  Mengidentifikasi faktor positif dan negatif yang berbenturan dengan masalah kesehatan dari masyarakat hingga sumber daya yang dimiliki komunitas dengan tujuan merancang strategi promosi kesehatan. Dalam tahap pengkajian ini terdapat lima kegiatan, yaitu : pengumpulan data, pengolahan data, analisis data, perumusan atau penentuan masalah kesehatan masyarakat dan prioritas masalah.

a.    Pengumpulan Data

Tujuan :

            Pengumpulan data dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai masalah kesehatan pada masyarakat sehingga dapat ditentukam tindakan yang harus diambil untuk mengatasi masalah tersebut yang menyangkut aspek fisik, psikologis, sosial ekonomi dan spiritual serta factor lingkungan yang mempengaruhinya.

Kegiatan pengkajian yang dilakukan dalam pengumpulan data meliputi :

1.        Data inti

a.    Riwayat atau sejarah perkembangan komunitas

b.  Data demografi

c.    Vital statistic

d.   Status kesehatan komunitas

2.        Data lingkungan fisik

a.       Pemukiman

b.      Sanitasi

c.       Fasilitas

d.      Batas-batas wilayah

e.       Kondisi geografis

3.      Pelayanan Kesehatan Dan Sosial

a.       Pelayanan kesehatan

b.      Fasilitas sosial (pasar, took, swalayan)

4.      Ekonomi

a.       Jenis pekerjaan

b.      Jumlah penghasilan rata-rata tiap bulan

c.       Jumlah pengeluaran rata-rata tiap bulan

d.      Jumlah pekerja dibawah umur, ibu rumah tangga, dan lanjut usia

5.      Keamanan dan transportasi

a.       Keamanan

b.      Transportasi

6.      Politik dan pemerintahan

a.       System pengorganisasian

b.      Struktur organisasi

c.       Kelompok organisasi dalam komunitas

d.      Peran serta kelompok organisasi dalam kesehatan

7.      System komunikasi

a.       Sarana umum komunikasi

b.      Jenis alat komunikasi dan digunakan dalam komunitas

c.       Cara penyebaran informasi

8.      Pendidikan

a.       Tingkat pendidikan komunitas

b.      Fasilitas pendidikan yang tersedia (formal dan non formal)

c.       Jenis bahasa yanhg digunakan

9.      Rekreasi

a.       Kebiasaan rekreasi

b.      Fasilitas tempat rekreasi

Jenis Data

Jenis data secara umum dapat diperoleh dari

1.      Data Subjektif

Yaitu data yang diperoleh dari keluhan atau masalah yang dirasakan oleh individu, keluarga, kelompok dan komunitas, yang diungkapkan secara langsung melalui lisan.

2.      Data Objektif

Data yang diperoleh melalui suatu pemeriksaan, pengamatan dan pengukuran.

Sumber Data

1.      Data primer

            Data yang dikumpulakn oleh pengkaji dalam hal ini mahasiswa atau perawat kesehatan masyarakat dari individu, keluarga, kelompok dan komunitas berdasarkan hasil pemeriksaan atau pengkajian.

2.      Data sekunder

            Data yang diperoleh dari sumber lain yang dapat dipercaya, misalnya : kelurahan, catatan riwayat kesejatan pasien atai medical record. (Wahit, 2005)

Cara Pengumpulan Data

1.      Wawancara atatu anamnesa

2.      Pengamatan

3.      Pemeriksaan Fisik

b.    Pengolahan Data

1.      Klasifikasi data atau kategorisasi data

2.      Perhitungan prosentase cakupan dengan menggunakan telly

3.      Tabulasi data

4.      Interpretasi data

(Anderson and Mc Farlane 1988. Community as Client)

c.       Analisis Data

            Tujuan analisis data :

1.      Menetapkan kebutuhan komuniti

2.      Menetapkan kekuatan

3.      Mengidentifikasi pola respon komuniti

4.      Mengidentifikasi kecenderungan penggunaan pelayanan kesehatan

d.      Penentuan masalah atau perumusan masalah kesehatan

e.       Prioritas masalah

            Prioritas masalah kesehatan masyarakat dan keperawatan perlu mempertimbangkan berbagai factor sebagai criteria:

1.      Perhatian masyarakat

2.      Prevalensi kejadian

3.      Berat ringannya masalah

4.      Kemungkinan masalah untuk diatasi

5.      Tersedianya sumber daya masyarakat

6.      Aspek politis.

            Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hirarki kebutuhan menurut Abraham H. Mashlow yaitu:

1.      Keadaan yan mengancam kehidupan

2.      Keadaan yang mengancam kesehatan

3.      Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan

3.      Diagnosa keperawatan

            Diagnosis keperawatan adalah respon individu pada masalah kesehatan baik yang actual maupun potensial. Masalah actual adalah masalah yang diperoleh pada saat pengkajian, sedangkan masalah potensial adalah masalah yang mungkin timbul kemudian. (American Nurses Of Association (ANA). Dengna demikian diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan yang jelas, padat dan pasti tentang status dan masalah kesehatan pasien yang dapat diatasi dengan tindakan keperawatan.

Contoh Diagnosa Keperawatan

1.    Resiko terjadinya diare di RW. 02 Ds. Genuk Semarang suhubungan dengan :

a.      Sumber air tidak memenuhi syarat

b.      Kebersihan perorangan kurang

c.      Lingkungan yang buruk di manefestasikan oleh : banyaknya sampah yang berserakan, penggunaan sungai sebagai tempat mencuci, mandi dan pembuangan kotoran.

2.        Tingginya kejadian karies gigi SMP 29 Semarang sehubungan dengan :

a.         Kurangnya pemeriksaan gigi

b.         Kurangnya fluor pada air minum di manefestasikan: 62% caries dengan inspeksi pada murid-murid SMP 29.

3.        Kurangnya gizi pada balita di desa Karang Awen sehubungan dengan :

a.       Banyak kepala keluarga kehilangan pekerjaan

b.      Kurangnya jumlah kader

c.       Kurangnya jumlah posyandu

d.      Kurangnya jumlah pengetahuan masyarakat tentang gizi.

4.        Resiko terjadinya penyakit dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I) di desa Karang Awen.

5.        Terjadinya penyakit akibat lingkungan yang tidak sehat (Diare, ISPA, DBD) di desa Karang Awen sehubungan dengan :

4.      Perencanaan

a.       Tahapan pengembangan masyarakat:

b.      Persiapan, penentuan prioritas daerah

c.       Pengorganisasian, pembentukan pokjakes.

d.      Tahap diklat

e.       Tahap kepemimpinan

f.        Koordinasi intersektoral

g.      Akhir, supervisi atau kunjungan bertahap.

5.      Pelaksanaan/Implementasi

a.       Tanggung jawab melaksanakan kegiatan:

b.      Bantuan mengatasi masalah kurang

c.       nutrisi, mempertahankan kondisi

d.      seimbang, meningkatkan kesehatan

e.       Mendidik komunitas tentang perilaku sehat

f.       untuk mencegah kurang gizi

g.      Advokat komunitas.

6.      Evaluasi atau penilaian

            Dilakukan dengan konsep evaluasi struktur, proses, hasil.

Fokus:

a.         Relevansi antara kenyataan dengan target

b.        Perkembangan/ kemajuan proses, kesesuaian dg perencanaan, peran pelaksana, fasilitas dan jumlah peserta

c.         Efisiensi biaya, bagaimana mencari sumber dana

d.        Efisiensi kerja, apakah tujuan tercapai, apakah masyarakat puas.

e.         Dampak, apakah terjadi perubahan status kesehatan. lama.

Proses Evaluasi

a.       Menilai respon verbal dan nonverbal

b.      Mencatat adanya kasus baru yg dirujuk ke RS

3.   TERAPI KOMPLEMENTER DALAM KEPERAWATAN KOMUNITAS

A.    Definisi Terapi Komplementer

         Menurut WHO (World Health Organization), pengobatan komplementer adalah pengobatan non-konvensional yang bukan berasal dari negara yang bersangkutan. Jadi untuk Indonesia, jamu misalnya, bukan termasuk pengobatan komplementer tetapi merupakan pengobatan tradisional. Pengobatan tradisional yang dimaksud adalah pengobatan yang sudah dari zaman dahulu digunakan dan diturunkan secara turun – temurun pada suatu negara. Tapi di Philipina misalnya, jamu Indonesia bisa dikategorikan sebagai pengobatan komplementer.

            Terapi komplementer adalah cara Penanggulangan Penyakit yang dilakukan sebagai pendukung kepada Pengobatan Medis Konvensional atau sebagai Pengobatan Pilihan lain diluar Pengobatan Medis yang Konvensional.          

         Berdasarkan data yang bersumber dari Badan Kesehatan Dunia pada tahun 2005, terdapat 75 – 80% dari seluruh penduduk dunia pernah menjalani pengobatan non-konvensional. Di Indonesia sendiri, kepopuleran pengobatan non-konvensional, termasuk pengobatan komplementer ini, bisa diperkirakan dari mulai menjamurnya iklan – iklan terapi non – konvensional di berbagai media

B.  Jenis – Jenis Terapi Komplementer

1.   Praktek-praktek penyembukan tradisional seperti ayurweda dan akupuntur.

2.   Terapi fisik seperti chiropractic, pijat, dan yoga.

3.   Homeopati atau jamu-jamuan.

4.   Pemanfaatan energi seperti terapi polaritas atau reiki

5.   Teknik-teknik relaksasi, termasuk meditasi dan visualisasi.

6.   Suplemen diet, seperti vitamin dan mineral

C. Fokus Terapi Komplementer

1.   Pasien dengan penyakit jantung.

2.   Pasien dengan autis dan hiperaktif

3.   Pasien kanker

D. Peran Perawat Dalam Terapi Komplementer

1. Perawat adalah sebagai pelaku dari terapi komplementer selain dokter dan praktisi terapi.

2. Perawat dapat melakukan intervensi mandiri kepada pasien dalam fungsinya secara holistik dengan memberikan advocate dalam hal keamanan, kenyamanan dan secara ekonomi kepada pasien.

E.  Teknik Terapi Komplementer

Di Indonesia ada 3 jenis teknik pengobatan komplementer yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan untuk  dapat diintegrasikan ke dalam pelayanan konvensional, yaitu sebagai berikut :

1.    Akupuntur

            Akupunktur medik yang dilakukan oleh dokter umum berdasarkan kompetensinya. Metode yang berasal dari Cina ini diperkirakan sangat bermanfaat dalam mengatasi berbagai kondisi kesehatan tertentu dan juga sebagai analgesi (pereda nyeri). Cara kerjanya adalah dengan mengaktivasi berbagai molekul signal yang berperan sebagai komunikasi antar sel. Salah satu pelepasan molekul tersebut adalah pelepasan endorphinyang banyak berperan pada sistem tubuh.

2.    Terapi  hiperbarik,

            Terapi heperbarik yaitu suatu metode terapi dimana pasien dimasukkan ke dalam sebuah ruangan yang memiliki tekanan udara 2 – 3 kali lebih besar daripada tekanan udara atmosfer normal (1 atmosfer), lalu diberi pernapasan oksigen murni (100%). Selama terapi, pasien boleh membaca, minum, atau makan untuk menghindari trauma pada telinga akibat tingginya tekanan udara

3.    Terapi herbal medik,

            Terapi herbal medic yaitu terapi dengan menggunakan obat bahan alam, baik berupa herbal terstandar dalam kegiatan pelayanan penelitian maupun berupa fitofarmaka. Herbal terstandar yaitu herbal yang telah melalui uji preklinik pada cell line atau hewan coba, baik terhadap keamanan maupun efektivitasnya. Terapi dengan menggunakan herbal ini akan diatur lebih lanjut oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

            Dari 3 jenis teknik pengobatan komplementer yang ada, daya efektivitasnya untuk mengatasi berbagai jenis gangguan penyakit tidak bisa dibandingkan satu dengan lainnya karena masing – masing mempunyai teknik serta fungsinya sendiri – sendiri. Terapi hiperbarik misalnya, umumnya digunakan untuk pasien – pasien dengan gangren supaya tidak  perlu dilakukan pengamputasian bagian tubuh. Terapi herbal, berfungsi dalam meningkatkan daya tahan tubuh. Sementara, terapi akupunktur berfungsi memperbaiki keadaan umum, meningkatkan sistem imun tubuh, mengatasi konstipasi atau diare, meningkatkan nafsu makan serta menghilangkan atau mengurangi efek samping yang timbul akibat dari pengobatan kanker itu sendiri, seperti mual dan muntah, fatigue (kelelahan) dan neuropati.

F.     Persyaratan Dalam Terapi Komplementer

            Ada beberapa persyaratan yang harus dipenuhi, yaitu sebagai berikut :

1.    Sumber daya manusia harus tenaga dokter dan atau dokter gigi yang sudah memiliki kompetensi.

2.    Bahan yang digunakan harus yang sudah terstandar dan dalam bentuk sediaan farmasi.

3.    Rumah sakit yang dapat melakukan pelayanan penelitian harus telah mendapat izin dari Departemen Kesehatan Republik Indonesia dan akan dilakukan pemantauan terus – menerus

DAFTAR PUSTAKA

Anderson, E.T., and McFarlane, J.(2000). Community as partner: Theory and practice in nursing, 3rd.ed, Philadelpia: Lippincott

Allender, J.A., and Spradley, B.W.(2001). Community health nursing : Concepts and practice, 4th.ed, Philadelpia: Lippincott

Clark, M.J.(1999). Nursing in the community: Dimensions of community health nursing, Standford, Connecticut: Appleton & Lange

George B. Julia , Nursing Theories- The base for professional Nursing Practice , 3rd ed.

             Norwalk, Appleton and Lange.

Hidayat Aziz Halimul. 2004. Pengantar Konsep Keperawatan Dasar. Salemba Medika :

             Jakarta.

Mubarak, Iqbal Wahit. 2009. Pengantar dan Teori Ilmu Keperawatan Komunitas 1. Cv

             Sagung Seto : Jakarta.

Read More